L’approccio diagnostico al paziente disfunzionale

Sulla base dei sintomi che il paziente presenta si deve fare uno screening che ci porti il più possibile ad evidenze oggettive del problema.

La prima visita è il momento fondamentale in cui il medico raccoglie più fatti possibili ed in base a questi determina la tipologia di esami da eseguire sul paziente.

Nel paziente disfunzionale, per quanto riguarda l’area cranio-facciale-cervico-dorsale, bisogna investigare di base i seguenti sistemi:

• Il sistema occlusale: si valuta generalmente con i modelli della bocca e tramite la registrazione dei rapporti tra la mascella e la mandibola in modo da poter valutare se esiste una discrepanza tra la chiusura abituale del paziente e quella determinata dalla posizione dell’articolazione mandibolare (ATM). Il sistema occlusale non ha solo la funzione di far combaciare i denti in modo corretto, ma anche quella di creare una protezione per l’articolazione della mandibola (ATM) e permettere una buona azione di reclutamento dell’attività muscolare, in particolare per i muscoli elevatori della mandibola, masseteri in primo grado.
• Il sistema articolare: viene valutato mediante un esame radiologico di tipo volumentrico per la parte dei tessuti duri (ossa) e con la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) per i tessuti molli (ligamenti, disco articolare, ecc.). Gli apparecchi radiologici di tipo volumetrico dell’ultima generazione ( come quello disponibile nel nostro centro) hanno diminuito di molto la necessità di usare la RMN e oltre a fornire delle immagini assolutamente fedeli e chiare nelle tre dimensioni dello spazio, espongono il paziente ad una dose di radiazioni bassissima.

Possono perciò essere utilizzati in assoluta sicurezza anche nei bambini.

–  Il sistema neuromuscolare : viene valutato usando l’elettromiografia di superficie (sEMG). L’elettromiografia di superficie è molto diversa dall’elettromiografia ad aghi (EMG) sia per la metodologia che per il tipo di valutazione che si ottiene. L’elettromiografia sEMG usa dei sensori che vengono applicati alla cute mediante degli speciali adesivi; valuta il comportamento del muscolo nell’insieme, piuttosto che la funzione dell’attività neuromotoria specifica, come invece fa la EMG che usa aghi inseriti nella cute in prossimità del muscolo che si vuole monitorare.

Questo gruppo di foto mostra la preparazione del paziente per l’esame ed un esempio di registrazioni sEMG relative ai muscoli del complesso cervico-dorso-facciale.

L’sEMG permette di valutare sia il singolo muscolo che il coordinamento dei vari gruppi muscolari durante i movimenti. Questo esame è essenziale per capire lo stato di tono basale, ovvero l’eccessiva contrazione del muscolo a riposo (ipertono) che è responsabile della cattiva microcircolazione del sangue all’interno del muscolo, e quindi della povera ossigenazione. Proprio queste alterazioni determinano la sintomatologia e la microdegenerazione fibrotica dei muscoli stessi.

L’altra indagine permessa dall’uso dell’sEMG  consente di studiare la coordinazione dei muscoli durante i vari movimenti. Quando i muscoli lavorano in modo scoordinato (sincinesia, discinesia) producono un aumento delle resistenze interne al sistema, con effetto oltre che sui muscoli stessi (affaticamento) anche sulle strutture articolari (sovraccarico), favorendo cosi i processi degenerativi endoarticolari e intervertebrali.

-Il sistema posturale: viene valutato sia mediante l’esame obiettivo del paziente che tramite specifici strumenti, quali le cosiddette pedane posturali-stabilometriche. Queste possono essere sia dinamiche, che statiche.

L’esame obiettivo ha lo scopo di osservare le asimmetrie delle varie parti del corpo e gli atteggiamenti del paziente nelle diverse posizioni, sia statiche che dinamiche.

L’analisi posturometrica e stabilometrica, usando strumenti computerizzati, permette di analizzare la statica e la dinamica del nostro corpo nei vari piani dello spazio, la distribuzione dei carichi, i vari compensi percettivi nel mantenere la stabilità posturale ed eventualmente consente anche l’analisi dei movimenti, quali il camminare.

Gli stessi strumenti diagnostici servono anche nella fase di trattamento per ricondizionare il soggetto attraverso vari esercizi monitorati, per l’appunto, dagli strumenti stessi.

Questa figura mostra un’insieme del sistema di valutazione posturale e stabilometrica. Esso viene usato sia in fase diagnostica, che di terapia. Durante la rieducazione posturale è importante focalizzare la percezione, non solo sull’assetto del corpo nello spazio, ma anche sul compenso neuromuscolare che, come è ovvio sta alla base di tutti i meccanismi posturali. Per fare questo viene sempre associato l’uso dell’sEMG.

–Il sistema percettivo comportamentale:  è fondamentale capire lo stato di percezione soggettiva del paziente sia delle informazioni “fisiche” che “psico-affettive”.  Le sindromi disfunzionali, come spiegato all’inizio di questo opuscolo, hanno una tale multifattorialità di cause, tant’é che nulla deve essere sottovalutato nella fase di raccolta delle informazioni, fondamentali per arrivare ad una diagnosi il più accurata possibile. Questi dati vengono già raccolti durante la prima visita.

Ad esempio, il monitoraggio fisiologico che viene registrato durante la prima visita ci fornisce informazioni preziose sulla capacità di adattamento del paziente a condizioni di stress. Si possono eseguire anche test più specifici e sofisticati, come ad esempio la profilometria psicofisiologica, che permette di monitorare e di studiare in modo molto dettagliato e specifico come il sistema neurovegetativo del paziente reagisce all’esposizione a vari stimoli, sia fisici che psicologici.

Esempio di grafico del monitoraggio di prima visita. Durante la stessa vengono monitorati alcuni parametri, quali sEMG dei muscoli masseteri, la temperatura e la conducibilità elettrica della cute. Queste ultime sono lo specchio indiretto del comportamento del sistema nervoso autonomo e ci danno informazioni importanti sulle capacità di adattamento allo stress del soggetto in esame. Il paziente, in questo caso, oltre ad evidenziare un aumento molto importante del tono muscolare durante la prima visita, mostra un eccessivo arousal (risposta allo stimolo) in relazione allo stimolo ricevuto e una latenza di ritorno estremamente lunga. Tutto questo si traduce come una bassa capacità del sistema a tollerare ed adattarsi a condizioni di stress.

Come viene trattato il paziente disfunzionale 

La stessa sequenza che abbiamo esposto per le varie fasi del procedimento diagnostico viene fatto nel processo di trattamento. Ogni parte del sistema deve essere valutata e corretta.

1. Il sistema occlusale: dare all’occlusione i parametri fisiologici di stabilità, supporto articolare e funzione per soddisfare un buon reclutamento isometrico neuromuscolare. Ciò può essere ottenuto mediante riabilitazione occlusale temporanea o permanente, oppure con l’uso di placche di supporto occlusali rimovibili.
2. Il sistema articolare: assicurarsi che non ci sia compressione articolare, in particolare se in presenza di danno endoarticolare. Anche questo viene ottenuto mediante la riabilitazione dell’occlusione.
3. Il sistema neuromuscolare: in base ai dati dell’esame sEMG vengono trattati i muscoli o i gruppi muscolari che risultano avere un comportamento disfunzionale. Questo si effettua dapprima facendo una rieducazione cognitiva del paziente a percepire una corretta tonicità muscolare. Il trattamento consiste nell’eseguire degli esercizi specifici sotto controllo diretto dell’sEMG. In seguito, una volta che il paziente ha riacquisito una corretta cognitività del tono muscolare, e quindi i muscoli hanno un tono basale nei limiti fisiologici, si passa alla fase di ri-cordinamento dinamico dei movimenti. Anche questo viene sempre fatto mediante monitoraggio con sEMG.   
4. Il sistema comportamentale
   1. Occupazionale: ogni atteggiamento viene preso in considerazione, dal modo di lavorare, al modo di dormire.
   2. Psico-affettivo: questo parametro è sempre una pietra miliare in quanto, considerando la mutifattorialità delle cause, quella di carattere psico-affettivo ne rappresenta la componente principale. L’approccio terapeutico deve essere orientato prevalentemente alla rieducazione cognitiva psico-comportamentale. Se le cause psico-affettive non possono essere rimosse, diventa importante per il paziente imparare per lo meno dei metodi di controllo sui meccanismi di rilassamento muscolare e corretto assetto posturale.