Radiografie della mandibola e altri esami

Immagini radiografiche  dell’articolazione della mandibola ATM (Articolazione Temporo Mandibolare), possono essere ottenute con diversi metodi e apparecchi. Il tipo di radiografia da fare è ovviamente in rapporto al tipo di informazioni che si vogliono ricavare e quindi  al tipo di disfunzione che si vuole diagnosticare.

Per esempio: l’immagine ATM che si ottiene con la rx panoramica non è affidabile dal punto di vista diagnostico in quanto la metodologia usata per ottenerla comporta grosse distorsioni dell’immagine sia per il tipo di movimento fatto dall’apparecchio sia per difetti di posizionamento del paziente.

Generalmente le radiografie più usate sono le seguenti:

RADIOGRAFIE TRANSCRANIALI OBLIQUE

Vengono eseguite mediante l’uso di un apparecchio (Craniostato), che permette di orientare i fasci di raggi X in modo da ottenere una proiezione libera del condilo evitando certe strutture craniche (rocca petrosa del temporale e arcata zigomatica) che altrimenti, senza questa tecnica di proiezione, nasconderebbero  l’immagine del condilo articolare. Siccome questa tecnica di proiezione permette di mettere a fuoco un solo strato del condilo, quello che si può investigare con questo metodo rappresenta dei limiti per certe disfunzioni o patologie. Però siccome la tecnica e’ semplice e gli apparecchi per eseguirla hanno dei costi accettabili, rappresenta un esame molto usato e sufficientemente sicuro per le seguenti valutazioni:

• Studio dello spazio attorno al condilo raffrontato tra la posizione con i denti in massimo contatto serrando  gli stessi (posizione di occlusione centrica) e spazio attorno al condilo (pericondilare) con la bocca chiusa, mandibola rilassata con i denti non in contatto (piccolo spazio tra i denti) (posizione di relazione centrica).
• Studio della mobilità del condilo mandibolare durante l’apertura della bocca e i movimenti di lateralità.

La capacita’ diagnostica delle parti anatomiche e’ pero’ molto limitata, pertanto questo esame non viene da noi usato già da molti anni.

STRATIGRAFIE (O TOMOGRAFIE)

Si chiamano Statigrafie o Tomografie perchè possono mettere a fuoco uno o più “tagli” della struttura che si vuole esaminare (scheletrica in questo caso).  Ciò vuol dire che possiamo esaminare, per esempio, un condilo articolare a strati (sarebbe come tagliare a fette una mela) e quindi studiarne la morfologia (come è fatta) e i rapporti relativi a ogni singolo strato.

Nel nostro studio, dal 1999 dopo l’introduzione della radiologia volumentrica, anche questo tipo di radiografie non viene piu’ usato.

TOMOGRAFIE ASSIALI COMPUTERIZZATE (TAC)

Questo esame permette sempre di studiare le strutture per strati e le immagini dei vari organi sono generate dal computer che analizza il fascio di raggi che arriva dallo strato in esame.  La TAC offre dei dettagli di immagine migliori appunto perchè il computer è in grado di generare l’immagine con distinzione della “scala dei grigi” (le tonalità di grigio che compongono un’immagine cosi detta in “bianco e nero”) superiore a quella dell’occhio umano (l’occhio umano può differenziare solo un centinaio di livelli di grigio mentre il computer ne può analizzare molti di più. Per convenzione le immagini in bianco e nero vengono generate con 256 o piu’ livelli di grigio che sono molto di più di quello che può distinguere l’occhio umano ( circa 70). L’occhio umano invece è più specializzato nella differenziazione dei colori, (fino a diversi milioni).

Con l’evento della tecnologia TAC Cone Beam, e possibile acquisire il volume di informazioni relative all’area tempor-mandibolare e successivamente ottenere un numero indefinito di immagini dell’articolazione temporo mandibolare in tutti i piani dello spazio. Questa tecnologia permette anche di fare una cineradiografia del condilo articolare in movimento.

La TAC è un esame poco usato in ortodonzia perche` come accennato all’inizio richiede dosi di radiazioni importanti. Con l’evento pero` di questi nuovi apparecchi a bassissima emisione, l’uso della radiologia volumetrica diventera` uno standard e portera` un notevole incremento delle informazioni e beneficio di una possibilita` di diagnosi molto piu` sofisticata. Tutto questo a beneficio del paziente. Nel nostro  centro questo standard e` gia una realta`.

La foto a destra rappresenta un esempio di una serie di immagini ricavate con metodo volumetrico. Mentre con la radiologia convenzionale, ogni singola immagine richiederebbe l’esposione ad   una dose di radiazioni, con il metodo volumetrico il paziente viene esposto una sola volta e poi il computer puo` ricostruire un numero illimitato di immagine secondo piani e angolazioni diverse con una precisione e definizione dei dettagli nemmeno comparabili alle immagine radiologiche convenzionali.

Esempio di valutazione delle vie respiratorie. Anche queste immagini possono essere elaborate senza nessuna epsosizione aggiuntiva alle radiazioni.

L’acquisizione volumetrica permette di eleborare anche immagini tridimensionali sempre usando gli stessi dati acquisisti.

L’analisi tridimensionale e il modello solido reale ci permette un’approccio diagnostico molto piu` mirato e apre notevoli possibilita` nel prossimo futuro.

Nel campo della chirurgia ortognatica dei mascellari, e` possibile fare delle simulazioni precise sul modello 3D virtuale ma reale del paziente.

La ricostruzione 3D non e` una cosa nuova, in effetti le TAC, in particolare le piu` moderne, hanno sempre permesso questo tipo di elaborazione. La limitazione nel suo uso era dovuta alla quantita` di radiazioni a cui il paziente doveva essere sottoposto. Ora con questa nuova tecnologia volumetrica la dose di radiazioni e`talmente bassa che puo` essere eseguita di routine su tutti i pazienti.  Questo e’ cio che facciamo nel nostro centro.

LA RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

L’avvento della risonanza magnetica ha permesso di fare delle grosse conquiste in campo diagnostico in tutti i campi della medicina.  La risonanza  e’ un esame molto specifico per lo studio del tessuti molli (quindi tutto a parte le ossa;  anche se la risonanza fornisce informazioni delle parti ossee, per lo studio di quest’ultime la TAC da informazioni maggiori). Nel nostro campo di applicazione la RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) è particolarmente usata per la valutazione delle disfunzioni dell’ATM. Questo perchè le alterazioni a livello di questa articolazione sono a prevalentemente  dovute ai tessuti molli intra-articolari, (disco articolare, ligamenti). Con la RMN è anche possibile ottenere informazioni sullo stato dei muscoli e sulla irrorazione dei tessuti,  in particolare la testa del condilo articolare.

La risonanza offre anche il vantaggio di fornire le immagini senza l’ausilio di radiazioni. E’ anche questo un esame assolutamente indolore, l’unico problema al momento attuale è dovuto alla  scarsa disponibilità degli apparecchi  a causa del loro costo.

Le cose pero` stanno cambiando in quando nuove tecnologie cosi` dette a magnete permanente, permetteranno di sviluppare Risonanze Magnetiche per applicazioni specifiche contenendo quindi sia i costi di acquisto  che di manutenzione.

Risonanza Magnetica Nucleare dell’Articolazione della Mandibola (ATM)

LE FOTOGRAFIE

Rappresentano un mezzo fondamentale per documentare il caso e per studiarne i cambiamenti nel tempo.  Il nostro centro è dotato di gestione elettronica delle immagini e ci permette di avere una documentazione visiva in tempo reale del trattamento eseguito sul paziente.

Il set di fotografie standard che viene eseguito comprende:

le foto del viso di  profilo, fronte e fronte con sorriso, le foto della bocca per lato destro, centro e sinistra più le foto della visione dell’arcata (foto occlusali). Per i casi che devono essere studiati anche sul profilo estetico perchè devono sottoporsi a correzione ortodontico-chirurgica, vengono anche fatte delle foto in proiezioni obblique e particolari ravvicinati delle labbra e del naso per poter, attraverso la simulazione sul computer, fare delle previsioni sul risultato estetico ottenibile con il trattamento.

Set standard fotografico