Le indagini radiologiche

Prima di spiegare in dettaglio cosa sono e a che cosa servono le varie radiografie usate in ortodonzia, vogliamo evidenziare un particolare molto importante. Le radiografie dovrebbero essere prescritte soltanto dall’ortodontista dopo aver valutato a fondo il caso in prima visita.

Molto spesso arrivano pazienti alla nostra osservazione con radiografie che non sono utilizzabili o perchè non prescritte in modo corretto oppure perchè eseguite con apparecchi radiologici non adatti a tale scopo.

Una domanda che pazienti e genitori si pongono molto spesso e` la seguente:

“Le radiografie fanno male ?,  E` vero che possono provocare tumori ?”

Sara` bene quindi spendere un attimo per dare delle informazioni corrette in modo da togliere quel velo di mistero che spesso e` causa di ansia in molte persone.

Le radiografie sono ottenute mediante apparecchi che emettono raggi X, detti anche raggi ionizzanti. I raggi ionizzanti sono simili ai raggi del sole (raggi ultravioletti UV),  solo che sono dotati di molta piu` energia e quindi possono attraversare i tessuti in profondita`.  Il danno da radiazioni e` strettamente dipendente dalla dose / tempo. Il concetto non e` diverso di quando ci stendiamo sotto il sole per abbronzarci. Un lungo tempo di permanenza sotto i raggi del sole ci procurera` delle scottature che sono l’espressione del danno prodotto dai raggi del sole sulla pelle.  Se il sole pero` viene preso in dosi moderate e distribuite nel tempo non provoca nessun danno.

I raggi del sole possono provocare tumori della pelle, questo in particolare in persone che ne sono predisposte sia per il tipo di pelle, sia per fattori genetici.

I raggi ionizzanti quando trapassano i tessuti provocano la rottura di alcuni legami che tengono insieme le basi che formano i geni, quelli che noi conosciamo come DNA. I tessuti pero` possiedono degli elementi (enzimi) che sono in grado di “ricucire” entro breve tempo questa scissione. I tessuti biologici hanno una grande capacita` di “ricucire” i legami in quanto questo fenomeno avviene nel nostro organismo costantemente anche al di fuori dell’irradiazione.

Per i raggi X vale lo stesso principio. La loro nocivita` e` in relazione alla dose per il tempo di esposizione ed al fatto che attraversano i tessuti da una parte all’altra.

I tessuti piu` sensibili alle radiazioni sono quelli che si riproducono piu` velocemente. Per esempio: Cellule del sangue e quindi il midollo osseo dove le cellule del sangue vengono prodotte, la mucosa dell’intestino, la pelle che pero` e` protetta dallo strato corneo, le gonadi, le ghiandole. Il tessuto meno sensibile in assoluto alle radiazioni e` il sistema nervoso centrale e periferico (cervello e nervi spinali).

UN SET DI RADIOGRAFIE PER SCOPO ORTODONTICO CON APPARECCHI CONVENZIONALI A 1,5 METRI DI DISTANZA E`  LA SEGUENTE: 

Radiografia del Cranio laterale

• 4.8 mS
• 4800 uS

Radiografia del Cranio frontale

• 4.8 mS
• 4800 uS

Ortopantomografia

• 6.0  mS
• 6000 uS

Parametri non rapportati alla dose effettiva assorbita e quindi difficilmente valutabili. Tabella riportata da pubblicazioni ufficiali. 

Le dosi con le nostre apparecchiature radiologiche

Parliamo un po` della nostra strumentazione radiologica.

Nel 1999 il nostro centro ha ulteriormente sostituito la gia` sosfisticata attrezzatura con altra di ultimissima e altissima tecnologia sostenendo investimenti che uno studio privato di solito non sostiene. Come abbiamo gia` spiegato nella prefazione di questo opuscolo, il nostro obiettivo e quello della continua crescita professionale-conoscitiva attraverso l’uso delle tecnologie. Il guadagno per noi rappresenta un mezzo per continuare a crescere per poter soddisfare sempre di piu` i nostri pazienti e per motivare sempre di piu` il nostro impegno professionale.

Pensiamo valga la pena poter spendere alcune righe per descrivere questa tecnologia.

RADIOLOGIA VOLUMETRICA CRANIO FACCIALE

Uno dei problemi che abbiamo sempre avuto in medicina radiologica e` stato quello di ottenere delle immagini del nostro corpo che potessero essere il  piu possibile fedeli alla realta`.

Quando eseguiamo una radiografia, le radiazioni attraversano completamente i tessuti interessati ma alla fine quello che otteniamo e` una semplice immagine bidimensionale. Questa immagine contiene tutte le informazioni dei tessuti attraversati dalle radiazioni, soltanto che, le informazioni vengono scritte una sopra l’altra impedendo la possibilita` di analizzarle. Sarebbe come  una pagina di testo in cui le righe sono messe una sopra l’altra invece che una dopo l’altra per tutta la lunghezza della pagina. Provate un po` a leggere !

La prima risposta concreta a questo problema e` stata data dalla TAC (Tomografia Assiale Computerizzata). Usando questa tecnologia il corpo del paziente inserito dentro ad un “tubo”, viene attraversato da un fascio a “pennello di radiazioni” rotanti. Dall’altro lato un sensore riceve il segnale che inviato al computer genera l’immagine. Per costruire un’immagine piu` o meno grande avremmo bisogno di fare piu` passaggi (come fare tante fette), quindi la quantita` di radiazioni aumenta progressivamente con il numero delle sezioni (fette).

Il nostro apparecchio e` stato costruito specificatamente per la radiologia volumetrica del massiccio facciale e usa una tecnologia nuovissima chiamata “Cone Beam” (Raggio a Cono).

Questa tecnologia permette  di acquisire in un solo passaggio tutte le informazioni a livello del massiccio facciale. Siccome il sensore di rilevamento e` costituito da una camera acceleratrice di energia, la quantita` di radiazioni emmessa dal tubo radiogeno e` bassissima. Pensate al fatto di toccare un piccolo telecomando per mettere in moto un motore grandissimo. Una piccolissima quantita` di energia e` stata in grado di azionarne una molto piu` grande.

Il reale vantaggio per il paziente e` che con una dose di radiazioni paragonabile se non inferiore ad una radiografia panoramica della bocca, con questo rivoluzionario apparecchio, e` possibile avere un numero illimitato di sezioni radiografiche di tutto il massiccio facciale.

L’acquisizione dei dati richiede solo 30 secondi per un totale di 5,4 sec. di radiazione pulsata. In pratica un tempo inferiore a quello richiesto per fare una radiografia panoramica della bocca, con la differenza, che questo apparecchio e` completamente digitale ed il sensore di acquisizione composto da una camera acceleratrice di energia, e` almeno 20 volte piu` sensibile di una comune lastra radiografica.

Un altro vantaggio derivato dall’uso di questa tecnologia, e` che e` praticamente impossibile sbagliare il dosaggio delle radiazioni ed il centraggio dell’area interessata. Il dosaggio viene ottimizzato dalla macchina in base alla densista` dei tessuti e questo aggiustamento avviene sia durante la fase di preparazione che di acquisizione. La posizione del paziente viene visualizzata in tempo reale, quindi prima di iniziare l’esame si ha la certezza del risultato.

Nella radiologia convenzionale su lastra fotografica, il risultato e` verificabile solo dopo aver eseguito e sviluppato la lastra. Quante volte vi siete recati presso la radiologia di un Ospedale per fare una panoramica della bocca e ve l’hanno ripetuta 2 o 3 volte ?

Questi apparecchi moderni cosi` soffisticati non sono solo “rispettosi” della salute del paziente, ma anche dell’operatore (tecnico radiologo). Nel caso del nostro sistema di radiografia digitale volumetrica, l’operatore che rimane a 3 metri di distanza dalla macchina, prima che riceva una dose di radiazioni pari alla media della popolazione (dose che ogni individuo riceve annualmente dall’irradiazione naturale), deve eseguire 10.000 esami !! Ad un metro servono 1.000 esami ! Cio` significa che la radiazione diffusa e` praticamente assente. Di conseguenza nel caso di un bambino piccolo che abbia timore e che desideri stare per mano con la madre, essa puo` stare vicino al prorpio bambino mentre esegue l’esame senza praticamente dover fare “i raggi” anche lei.

Nel nostro dipartimento di radiologia, proprio perche` siamo eccessivamente scrupolosi, copriamo sempre il paziente con un “telino piombo equivalente” e facciamo sempre la misura della radiazione ricevuta. Nel nostro centro vige un principio importante che e` il rispetto per le persone e per l’ambiente.

Alcuni esempi dosi equivalenti generate dai nostri apparecchi di radiologia digitale.

Acquisizione volumetrica di tutto il cranio (Newtom 3G) 10 a 20 uS

Radiografia del Cranio laterale 10 uS

Radiografia del Cranio frontale 20 uS

Ortopantomografia 20 uS

Sub-Mento-Vertice 30  uS

Radiografia Endo-Orale 10  uS

Oltre a questo il nostro apparecchio per raggi X collima in modo perfetto l’area interessata. Quindi i raggi sono erogati solo e strettamente nell’area da esaminare.  Ad ulteriore sicurezza per il paziente, viene usato il camice protettivo.

Ora che siamo tranquilli sulla dose di raggi che viene data al paziente possiamo passare in esame le varie radiografie.

Da notare che il seguente e` un elenco descrittivo delle varie radiografie e non tutte sono necessarie per la diagnosi ortodontica. Le varie radiografie vengono prescritte dal medico in base ai problemi da valutare.

Proprio in relazione a quanto detto sopra, il fatto di fare una scansione volumetrica evita appunto di dover ricorrere ad altri tipi di radiografie che qui continuiamo ad elencare solo a scopo informativo e comparativo per il paziente.

LA RADIOGRAFIA LATERALE DEL CRANIO 

E’ una radiografia della testa fatta con un’apparecchio  particolare  ad una distanza fissa (1.50 mt) che permette di mettere a fuoco il piano mediano delle strutture craniche nonchè i tessuti molli del profilo del viso.

Per eseguire questa radiografia il paziente viene posizionato in un apparecchio che si chiama ”craniostato” che serve a mantenere la posizione della testa in posizione corretta per evitare errate inclinazioni che renderebbero poi inutile l’esame. Il paziente al momento dello ”scatto’ della radiografia deve stare con i denti in contatto e con le labbra chiuse senza sforzo. A seconda dell’uso che il medico ortodontista deve fare della radiografia, puo’ essere chiesto al paziente di stare anche con le labbra rilassate.

Da questa radiografia l’Ortodontista ricaverà tutte le informazioni ”strutturali” del paziente e valuterà alcune delle cause responsabili della mal posizione dei denti. Poi se il paziente è in fase di crescita, si potranno usare i parametri ricavati dalla radiografia per prevedere come crescerà ulteriormente il paziente (previsione di Crescita).

Questa radiografia nel nostro centro viene ricavata elettronicamente dal volume acquisito con un risultato di qualita e chiarezza non comparabile a quella tradizionale. Vedi esempio sotto riportato. Oltretutto, cosa piu’ importante, il paziente non ha bisogno di essere esposto a nuove radiazioni.

Teleradiografia laterale del cranio: a sinistra convenzionale, a destra ricavata dai dati volumetrici.

LA RADIOGRAFIA FRONTALE DEL CRANIO

Viene eseguita con lo stesso apparecchio radiologico usato per la proiezione laterale. La radiografia frontale viene richiesta per valutare le asimmetrie della faccia, per avere un’idea sulle vie respiratorie nasali,  setto nasale,  turbinati, e per valutare le proporzioni delle strutture scheletriche in senso trasversale. In altre parole serve per valutare un’altra dimensione del cranio.

Le modalità di esecuzione per il paziente sono le stesse adottate per la rx laterale.

Con l’evento della radiologia volumetrica digitale, le teleradiografie laterali e frontali verranno usate molto molto meno in quanto con il metodo volumetrico possiamo ricostruire il cranio in 3 dimensioni e di conseguenza poter realmente valutare tutti quei dettagli che con le radiografie classiche si poteva appena intuire.

Questa radiografia nel nostro centro viene ricavata elettronicamente dal volume acquisito con un risultato di qualita e chiarezza non comparabile a quella tradizionale. Vedi esempio sotto riportato. Oltretutto, cosa piu’ importante, il paziente non ha bisogno di essere esposto a nuove radiazioni.

Teleradiografia frontale del cranio: A sinistra convenzionale, a destra ricavata dai dati volumetrici.

 LA RADIOGRAFIA PANORAMICA DELLA BOCCA

Si chiama appunto ”panoramica” perchè offre una visione d’insieme delle arcate dentarie e delle strutture scheletriche ad esse correlate. Viene anche chiamata con il nome di ”Ortopantomografia”.

Siccome la rx panoramica viene eseguita con un apparecchio particolare che descrive una traiettoria ad ellisse, le immagini prodotte possono dar origine ad artefatti. Ecco perchè in presenza di un’immagine dubbia bisogna sempre eseguire una radiografia specifica dell’area in questione.

E’ da ricordare che la rx panoramica, anche se evidenzia le strutture dell’articolazione della mandibola,  non è affidabile per fare valutazioni diagnostiche.  Per valutare le strutture articolari della mandibola bisogna ricorrere ad altri mezzi radiologici che descriveremo in seguito.

Radiografia panoramica delle arcate (Ortopantomografia): A sinistra convenzionale, a destra ricavata dai dati volumetrici.

Nel nostro centro la radiografia panoramica e` “caduta” in disuso con l’entrata in funzione della radiologia digitale volumetrica.  Basti pensare che con la stessa dose di radiazione che serve per acquisire una panoramica convenzionale, noi siamo in grado di acquisire il volume totale dello scheletro facciale. Da questo volume di dati possiamo ricavare un numero illimitato di immagini relative ai denti, all’osso ecc…  Immagini senza nessuna distorsione e assolutamente affidabili (notare la differenza nelle immagini sopra riportate).

Generalmente per l’estrazione di un dente del giudizio, in particolare nell’arcata inferiore, viene richiesta dal dentista una radiografia panoramica. E` importante sapere che la radiografia panoramica non e` assolutamente in grado di mettere in evidenza i rapporti del dente da estrarre con il nervo mandibolare. La lesione del nervo mandibolare dovuta ad estrazione del dente del giudizio non e` evento per niente raro. Oggi questo rischio si può evitare ricorrendo ad un esame volumetrico invece che alla solita panoramica. Stessa quantità di radiazioni e forse meno, con il vantaggio si poter valutare in modo preciso i rapporti tra nervo e dente da estrarre.

LA RADIOGRAFIA ASSIALE DEL CRANIO

E’ una proiezione radiologica poco usata per scopi diagnostici a parte in casi di gravi asimmetrie e per programmare interventi di chirurgia maxillo-facciale di una certa complessità. Questo tipo di radiografia è più usata per verificare la posizione di altre strutture scheletriche del massiccio facciale per poi programmare i parametri di correzione su particolari apparecchi radiologici. Esempio: misurazione degli angoli di inclinazione di condili mandibolari sul piano coronale per programmare l’apparecchio radiologico usato per fare questo tipo particolare di radiografie.

Anche questo tipo di radiografia non e` più usata nel nostro centro in quanto l’analisi volumetrica del cranio ci permette di ottenere tutte le sezioni che desideriamo, con possibilità infinite di studiare su modello reale tutte le possibile alterazioni morfologiche dello scheletro facciale.

Radiografia sub-mento-vertice e assiale: a sinistra con apparecchio convenzionale, a destra con il nostro apparecchio volumentrico ConeBeam

 LE RADIOGRAFIE ENDO-ORALI

Sono forse il tipo di radiografia più noto al paziente odontoiatrico.  Si chiamano endo-orali proprio perchè la pellicola radiografica viene posta all’inteno della bocca e permette di cogliere dei particolari molto buoni dell’area interessata.  Queste radiografie essendo molto dettagliate, quando sono  eseguite in modo corretto hanno una bassa distorsione dell’immagine. Vengono usate per valutare i rapporti dei denti con il loro osso di sostegno (osso alveolare), per verificare la presenza di carie non rilevabili  all’osservazione diretta (carie tra dente e dente ”interstiziali”, carie sotto lo smalto ”sottominate”),  per valutare se ci sono lesioni infiammatorie connesse con la parte delle radici dei denti o con le parti di osso circostanti ecc…

Radiografie endo-orali (sistematica della bocca)

Nel nostro centro questo tipo di radiofrafie sono pochissimo usate in quanto con l’acquisizione volumetriaca delle ossa facciali, siamo in grado di produrre delle immagine dei singoli denti e della morfologia ossea in modo molto piu` definito e senza ulteriori radiazioni per il paziente.

Come esempio basti pensare che una serie di radiografie endo-orali, richiede una dose di radiazioni pari ad almeno 3 se non 4 volte la dose richiesta per un’acquisizione volumetrica di tutto il massiccio facciale.

LA RADIOGRAFIA DELLA MANO

La mano presenta una struttura ossea molto particolare e il completamento delle varie strutture ossee che compongono la mano avviene secondo una sequenza temporale sufficientemente precisa tanto da poter usare questa come indice per stabilire il rapporto tra età scheletrica  ed età cronologica.

Siccome la crescita rappresenta un’elemento importante nella pianificazione del trattamento ortodontico, la radiografia della mano serve per stabilire quanta crescita residua rimane in termini scheletrici ( es: 2 anni, 3 anni ecc..); nelle femmine, permette inoltre di determinare la presunta data del menarca (comparsa della prima mestruazione).  La radiografia della mano permette inoltre, con l’aggiunta di altri dati, di determinare con sufficiente approssimazione quale può essere l’altezza staturale del paziente a fine crescita.

La radiografia della mano viene indicata quando in un trattamento ortodontico la conoscenza della crescita residua è determinante ai fini della scelta di una  terapia rispetto ad un’altra.

Radiografia della mano (carpale)